新 旧
8.法30条46
9.法30条47
本 籍
高齢
－
回 未
得 喪
(代理人のみ) □（新・前）住所に同じ 生年月日 (代理人のみ)
・ ・
有・無
□ 特例転出 □ 特例転入
・ ・
介護
有・無 有・無
・ ・
得 喪
児童 有・無
回 ・ 未
印 基礎年金番号
・ ・
－
得 喪
回 未 記載事項変更 退
有 ・ 無
（Ａ・Ｂ） 廃止(回・未)
有 ・ 無
退
回 未
国 ・ ・ ・ ・
(日本人のみ) □新住所に同じ □前住所に同じ
回 ・ 未
有 ・ 無 ・ 未 有 ・ 無 ・ 未
明 大 昭 平
平成
○○
年○○
月○○
日 届出日 平成○○
年○○
月○○
日西暦
回 ・ 未
廃止(回・未)
国 □有 □無 年 月 日
廃止(回・未) 記載事項変更 （Ａ・Ｂ）
退 退
得 喪
国 ・ ・
回 ・ 未
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無 ・ 未 有 ・ 無 ・ 未 有 ・ 無 ・ 未
・ ・
取 得
1.転 出 2.死 亡 3.社保加入 4.生保開始 5.退職被保（本・扶） 6.国組加入 7.後期加入 8.その他
A.３号→１号 B.１号(任)→１号(強) C.１号(強)→１号(任) ．
． ． 1.公年加入
2.公年受給 3.３号移行 4.海外転出 5.その他
喪 失
子ども 保険 後期
国民健康保険
有・無 □健保確認済
種 別 変 更 国 民 年 金
1.学 発行・廃止 2.出産育児一時金 3.葬祭費 4.再交付 5.その他
医療 1.分 離 2.合 併 3.転居(全・一) 4.氏 名 5.その他
1.適用もれ 2.20歳到達 3.公年離脱 4.海外転入 5.その他
得 喪
7.世帯変更 分離・合併
回収（ ）
国 民 健 康 保 険
保 険 証
世 帯 コー
ド
有 ・ 無
変更・主変
1.転 入 2.出 生 3.社保離脱 4.生保廃止 5.退職被保（本・扶） 6.国組離脱 7.後期離脱 8.その他
取得（全・一）
筆頭者氏名
未収（ ）
喪失（全・一）
窓口交付 郵送交付
－
回 未
得 喪
得 喪
・ ・
得 喪
－
・ ・
得 喪
回 未
得
喪 ・ ・
回 未 回 未
国
得 喪 得
喪
回 未 ・ ・
・ ・
得 喪
回 未
－
得 喪
回 未
得
喪 ・ ・
記載事項変更
男 ・ 女
明 大
昭 平 年 月 日
第 号
岡・大・東・岩・矢・六・額
1.免許証 2.在留カード等 3.パスポート 4.保険証
5.住基カード( ) 6.その他（ ）
7.聞取り( ) 8.通 知
（Ａ・Ｂ） 廃止(回・未)
国 退
新住所
本 籍
男 ・ 女
男 ・ 女
（宛先）岡
崎
市
長
届出人
ＴＥＬ
住 所
（ ０９０ ） １２３４ － ×××
氏 名
住
民
異
動
届
5.削 除
2.転 居 4.修 正 ・
太 枠 の 中 だ け 黒 色 で 丁 寧 に 書 い て く だ さ い。
・ 異 動 の あっ
た 日 か ら 十 四 日 以 内 に 届 出 し て く だ さ い。
明 大 昭 平 明 大 昭 平
(アパート名・部屋番号等)
□本人 □世帯主 □(法定・任意)代理人
年 月 日
明 大 昭 平
年 月 日
(アパート名・部屋番号等)
生年月日・住民票コード
㊞
備 考
前住所 異動日
全・一・準
し尿くみ取 申出
旧 全・一・準
年 月 日
異 動
前世帯主氏名
↓ 新世帯主氏名・フリガナ
6.記 載
在 住基カード
新
続 柄
男 ・ 女
記載事項変更 記載事項変更 （Ａ・Ｂ）
回 ・ 未
性
廃止(回・未) （Ａ・Ｂ） 異動者全員の氏名・フリガナ
受 付 照 合 在留
5
□ 1
□
2
□
3
□
4
□
住基カード
入 力 国保 年金
明 大 昭 平
年 月 日
確認欄 届 出 本 人
男 ・ 女
1.転 入 3.転 出
収 受 印
申 請 変 更
・ ・
理由 1.本人所得増 2.配偶者公年離脱 3.離 婚 4.その他
就学 □社保確認済 口座取消届
手当 確認 □異動日 □新住所
□親権者 □住基ネット 添付 □申述書 □外国人届
